חפשו עוד תכנים!
תכנים|שו"ת ברשת|מוצרים 
 
בריאות

ביטוח בריאות במסגרת חוק הבריאות הממלכתי

מערכת שורש  ט שבט, תשפב  11/01/2022

הביטוח הממלכתי מוענק לכל תושב במדינה, והוא מכסה שירותי בריאות "כלליים", כמו- ביקורים בקופות החולים אצל רופא המשפחה ורופאים מומחים, ביצוע בדיקות ורכישת תרופות שנכללות בסל הבריאות במחיר מסובסד

תגיות:

הביטוח מוענק לכל תושב במדינת ישראל, והוא מכסה שירותי בריאות ממלכתיים כמו ביקורים בקופות החולים אצל רופא המשפחה ורופאים מומחים, ביצוע בדיקות ורכישת תרופות שנכללות בסל הבריאות במחיר מסובסד.

על הביטוח משלמים עצמאים במסגרת המקדמות לביטוח לאומי, ואילו מהשכירים עלות הביטוח מנוכה מהשכר החודשי, ואת עלותו ניתן לראות על גבי תלוש השכר החודשי של העובד.

ביטוח משלים שב"ן

הביטוח שמציעות קופות החולים הנו מורחב, ומעניק כיסויים נוספים בהתאם לסוג הביטוח שרוכש המבוטח. בדרך כלל ההצטרפות לביטוחים הללו איננה תלויה בגיל המבוטח, במין או במצבו הרפואי, אך קופות החולים רשאיות לשנות את הכיסויים הניתנים במסגרתם ללא אישור המבוטחים, ובתנאי שהשינויים אושרו על ידי המפקח על קופות החולים.

למה צריך ביטוח בריאות פרטי בנוסף לביטוחים שכבר ניתנים לתושב?

ביטוח בריאות פרטי נועד לכסות הוצאות שאינן כלולות בביטוחים הללו, ביניהם ניתוחים פרטיים, השתלות, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות ועוד. כך שהוא מעניק כיסוי משלים לקופת החולים.

פרט לכך, ניתן לכלול בביטוח הבריאות הפרטי ביטוחים נוספים כמו ביטוח תאונות אישיות או ביטוח מחלות קשות, שמעניקים למבוטח ביטחון כלכלי במקרים חריגים שבהם הוא מתמודד עם פגיעות או מצבים בריאותיים קשים ויוצאי דופן. זהו אחד מבין יתרונות ביטוח בריאות פרטי, שהופך אותו לכל כך מועיל בשעת הצורך.

ביטוח ניתוחים בארץ ובחו"ל

ביטוח לניתוחים בארץ ובחו"ל הוא ביטוח נפוץ, ובו נכללים החזרי תשלומים עבור טיפולים, פרוצדורות והליכים רפואיים שונים, לרבות ניתוחים.

הכיסוי ניתן בדרך כלל כשיפוי או כפיצוי, ולבחירת המבוטח עומדת האפשרות לבחור באחד מאנשי המקצוע שחברת הביטוח מציעה לו במסגרת ההסכמים שהיא חתומה עליהם. במקרים אלו חברת הביטוח משלמת ישירות לנותן השירות. במקרים בהם המבוטח בוחר באיש מקצוע שאינו נכלל בהסכמים של חברת הביטוח, עליו להציג קבלה, והכיסוי ניתן עד לגובה הסכום שמצוין בפוליסה שעליה חתם המבוטח.

כיסוי עבור ניתוחים ופרוצדורות רפואיות במסגרת ביטוח בריאות פרטי ניתן "מהשקל הראשון", אך עבור מי שיש ברשותו ביטוח שב"ן במסגרת קופות החולים, חברת הביטוח חייבת להציע כיסוי משלים, כך שהביטוח הפרטי יעניק למבוטח כיסוי רק עבור מה שביטוח השב"ן לא כיסה. הדבר חיוני מאוד עבור מי שמבקש לחסוך בעלויות הביטוח ולא לשלם עבור כפל ביטוחים. עם זאת, עבור ניתוחים וטיפולים שלא מכוסים במסגרת ביטוח השב"ן של קופות החולים, חברת הביטוח חייבת לשלם למבוטח מהשקל הראשון ועד לגובה הכיסוי המצוין בפוליסה.

ביטוח הוצאות רפואיות ניתן בגין אשפוזים, שכר מנתחים, שירותי הסעה באמבולנס (מבית החולים למוסד שיקומי לדוגמה), שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז ושכר רופא מרדים.

פרט להוצאות הללו חברות הביטוח רשאיות להציע כיסויים במסגרת הרחבות של הפוליסה, שכוללות טיפולי פיזיותרפיה, התייעצות עם מומחה נוסף לפני או אחרי ניתוח, טיפולי רפואה משלימה ועוד.

עבור ניתוחים שנעשים בחו"ל, ניתנים למבוטח החזרים על פי עלות הניתוח המקובלת בישראל, אולם ניתן לרכוש פוליסות ביטוח שמותאמות באופן אישי לצרכים הספציפיים של המבוטח, כמו עלויות הטיסה לדוגמה.

שירותים אמבולטוריים

במקרים בהם נדרשת התייעצות ולא הליכים רפואיים, בדרך כלל המבוטח מופנה אל מרפאות חוץ פרטית, שלא אחת ממוקמות בתוך בתי החולים עצמם. עבור שרותים אלו, שכוללים גם בדיקות ביופסיה CT או MRI לדוגמה ניתן כיבוי תחת ההגדרה של שירותים אמבולטוריים.

מקרים רפואיים חמורים

חברות הביטוח עשויות להציע למטופל כיסוי עבור מקרי חירום ואירועים רפואיים חמורים. הכיסוי נועד לכסות מגוון טיפולים והוצאות, ביניהם:

  • השתלות- ביטוח להשתלות מכסה בין היתר השתלת ריאות, לב, כליה, כבד או כל שילוב של שניים או יותר מהאיברים הללו. הכיסוי מוענק עבור השתלה של איבר או חלק ממנו, וכן עבור השתלת מח עצם, שנלקחו מאדם אחר ומושתלים בגופו של המבוטח.
  • טיפולים מיוחדים בחו"ל- ביטוח זה מעניק כיסוי עבור טיפולים והליכים רפואיים שלא ניתן לבצע בישראל, ושבלעדיהם למבוטח נשקפת סכנת חיים ממשית. במרבית המקרים הכיסוי הזה נמכר עם הכיסוי לביצוע השתלות.
  • ביטוח תרופות- בביטוח זה נכללות תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות או תרופות שאושרו באחת מהמדינות שאושרו על ידי המפקח, ונחוצות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח. פרט לכך, נכללות בביטוח זה גם תרופות אונקולוגיות והמטו- אונקולוגיות, המאושרות באחת מהמדינות שהגדיר המפקח ונמצאו יעילות עבור טיפול במצבו הרפואי של המבוטח. הכיסוי ניתן הן לטיפול במצבו הבריאותי של המטופל והן לנטילתן לצורך מניעת התדרדרות או החמרה בבריאותו, ומגיע עד למיליון ש"ח או יותר.

ביטוח מחלות קשות

ביטוח זה מעניק למבוטח פיצוי בסכום שקבוע מראש בפוליסה במקרים בהם מתגלה מחלה קשה או כשמתרחש אירוע רפואי חמור על מנת לסייע למבוטח מבחינה כלכלית בתקופת הגילוי של המחלה.

לעומת הביטוחים הקודמים שצוינו לעיל, בביטוח מחלות קשות המבוטח מקבל מחברת הביטוח פיצוי, כלומר כסף ישירות לחשבון הבנק, שאינו תלוי בגובה ההוצאות שהמבוטח נדרש להן עם גילוי המחלה, וללא תלות בסכומים שהוא זכאי לקבל ממקורות אחרים, כמו ביטוח לאומי לדוגמה.

גובה התשלום שהמבוטח זכאי לו נקבע בהתאם לגובה הפרמיה שהוא משלם עבור הביטוח, כך שככל שהוא משלם פרמיה גבוהה יותר, כך הוא זכאי לפיצוי גבוה יותר, ובאפשרותו לבחור האם לקבל את מלוא הסכום בפעימה אחת או לחלקו למספר פעימות.

על סמך הליך החיתום, רשאית חברת הביטוח להסכים או לסרב לבטח את המבוטח. כמו כן, על סמך הליך החיתום היא רשאית לבטח את המבוטח ולהחריג מחלות מסוימות. כמו כן, המבוטח רשאי לצמצם את מספר המחלות בפוליסה על מנת להוזיל את הפרמיה.

פוליסתביטוחמחלות קשות עשויה לכסות בין היתר אי ספיקת כליות כרונית, טרשת נפוצה, מחלת ריאות כרונית, התקף לב חריף, סרטן מסוגים שונים ועוד.

חברת הביטוח אינה רשאית לבצע שינויים שהנם בגדר סטייה מהגדרות המפקח, אלא אם הם לטובת המבוטח. הביטוח תקף עד גיל מסוים, שעשוי לנוע בין גיל 65 ל- 75, אולם בחלק מהפוליסות הפיצוי למבוטח יורד מגיל מסוים מידי שנה עד למועד סיום הביטוח.

בחלק מהפוליסות לביטוח מחלות קשות תקופת הביטוח מסתיימת כאשר המבוטח ממצה את הפיצוי שמגיע לו עקב מחלה קשה או אירוע רפואי חריג, אולם באחרות, הוא יכול לקבל פיצוי נוסף אך נמוך מזה שקיבל בפעם הראשונה. במרבית המקרים נדרשת תקופת אכשרה בת 12 חודשים בין מקרה רפואי אחד לאחר. באופן כללי, יש לפוליסת ביטוח מחלות קשות 90 ימי אכשרה.

הדפס את המאמר
המלץ לחבר
שמור מאמר
הגדל /הקטן טקסט
הוסף לקליפבורד
כתבות נוספות
גרבר פירות - איזה גרבר הכי טוב לתינוק שלך?מערכת שורשכ- 176 אלף תינוקות נולדו בישראל בשנה האחרונה, וככל הנראה 90% מהם, אם לא יותר, אוכלים גרבר בזמן שאתם קוראים את המילים האלו
אילו בדיקות עושים במעקב הריון?מערכת שורשהריון? ככל הנראה אתם יודעים שבתקופת ההיריון יהיה עליכם לעבור כמה בדיקות
מדוע מרכך שיער הוא חשוב לשיער?מערכת שורשמה מיוחד במרכך שיער ולמה הוא כל כך חשוב לשיער, עד כמה צביעת השיער פוגעת בשיער ועוד כמה דברים שכדאי לדעת לשמירה על השיער
שם השולח
תוכן ההודעה